解除委任關係契約書影本無固定格式範本，但須注意與原受委任仲介公司之解約日應在辦理申請補發許可函之日前完成，如有加註與外國人之解約事由，亦請一併改以「改以自行辦理方式申請」。

資料來源：勞動部